Стоматологическая практика и ИП Хмелева Н.В.     
Образец заявления на налоговый вычет


                                                                                                                                                                Директору ООО «Стоматологическаяпрактика» Д.В.Локонову и /или
                                                                                                                                                                Индивидуальному предпринимателю Хмелевой Н.В. 
 Заявление
на выдачу справки об оплате медицинских услуг
Для предоставления в налоговые органы
Я,_________________________________________________________________________________(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения__________________________________________________________________________________
Паспорт__Серия_________, номер ___________________, Дата выдачи_________________________________
Номер ИНН__________________________________________________________________________
Прошу выдать мне справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы РФ за _______ год(годы)
Оказанные___________________________________________________________________________
( мне, супруге (у), сыну (дочери), матери (отцу)) с указанием ФИО и даты рождения
ФИО полнстью_______________________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________
Паспорт Серия_____________Номер_________________________Дата выдачи______________________________
Контактный номер телефона ____________________________________________________________Прошу выдать справку Нарочно

_____________________________________________________________________________________________________ ____________________Дата составления заявления подпись